DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. KH Ahmad Dahlan No.1 Imopuro Kota Metro
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Fina Hida Kurnia
Perempuan
Banyuasin
2010-01-07
Islam
Ds. Sidoharjo Banyuasin
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Muhibah
Ambarwati
Ds. Sidoharjo Banyuasin
Ds. Sidoharjo Banyuasin
081278986031
081278986031
Kepala Sekolah
