DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. KH Ahmad Dahlan No.1 Imopuro Kota Metro
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Nova Nirmala
Perempuan
Lampung Tengah
2009-03-22
Islam
Marga jaya
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
-
Anda Hidaya Sari
Marga Jaya
Margajaya
085709781927
Kepala Sekolah
