KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MA MUHAMMDIYAH METRO
Jl. KH Ahmad Dahlan No.1 Imopuro Kota Metro
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Maritza Azzalie Syafira
Perempuan
Lampung Tengah
2011-04-25
Islam
Perumahan Dinas PT PSMI Desa Rumbih Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan Lampung
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Yulius Catur Saptanto
Siti Maisaroh
Perumahan Dinas PT PSMI Desa Rumbih Kecamatan Pakuan Ratu kabupaten Way Kanan Lampung
Perumahan Dinas PT PSMI Desa Rumbih Kecamatan Pakuan Ratu kabupaten Way Kanan Lampung
082374855814
085208485684
Kepala Sekolah
